...............................................
(Nazwisko i imię wnioskodawcy)
................................................
(adres)
................................................
(nr telefonu)
KMP..........
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Lęborku
Romualda Włodarczyk-Trojan
ul. Kossaka 102
84-300 Lębork

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia:
1. Stwierdzającego wysokość wyegzekwowanych alimentów w ………. roku.
Proszę o przesłanie zaświadczenia pod w/w adres.

...........................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)