...............................................
(Nazwisko i imię wnioskodawcy)
................................................
(adres)
................................................
(nr telefonu)
KMP..........

Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Lęborku
Romualda Włodarczyk-Trojan
ul. Kossaka 102
84-300 Lębork

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
DO FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia:
1. Stwierdzającego bezskuteczność egzekucji w okresie dwóch ostatnich miesięcy.
2. Stwierdzającego wysokość wyegzekwowanych alimentów w ……... roku.
Proszę o przesłanie zaświadczeń pod w/w adres.

...........................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)